我国目前慢性乙肝患者的存量有8600万，每年死于肝硬化肝癌的病人超过30万。乙肝最可怕的不是感染病毒，还是众所周知的“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。如何阻断这个必然发展趋势？专家表示，乙肝的治疗最核心的是抗病毒治疗，但仅靠抗病毒治疗有时难以阻止纤维化进程，如今提倡在医生指导下进行双抗治疗，阻断乙肝“肝炎→肝硬化→肝癌”进程。

　　乙肝病毒（HBV）是如何损伤肝脏的？青岛市市立医院感染性疾病科主任兼消化内二科副主任辛永宁主任医师指出，以前乙肝疫苗母婴阻断措施不太完善时，很多乙肝病毒通过母婴传播给婴儿。随着孩子长大，乙肝病毒在体内一直存在，会很长时间与乙肝病毒和平共处的，不会引起肝脏损伤，叫做免疫耐受。但后，尤其18-20岁后，的免疫系统逐渐发育完善，免疫系统开始觉醒，识别出乙肝病毒是外来物种，会产生免疫排异，清除乙肝病毒。但杀敌1000，自损800，由于乙肝病毒存在于肝细胞里，把乙肝病毒杀掉同时，肝细胞多数也会受损，形成坏死瘢痕，越来越多的瘢痕导致肝纤维化到肝硬化。

　　因为乙肝病毒DNA的复制能力特别强，一天能复制10的10次方到12次方，相当于一天能复制100亿到1万亿个病毒，因此很难清除。而且它有模板，叫cccDNA，很难清除它。基于难治愈、免疫应答持续存在这两点，导致肝细胞持续受到破坏。

　　乙肝的治疗最核心的是抗病毒治疗。辛永宁指出，最基本的，就是抑制病毒，阻止乙肝病毒的传播，要最大限度地长期抑制乙肝病毒复制。当病人的肝功能出现问题，即出现肝炎，还需要保肝，减轻肝脏炎症。因为炎症进展会形成肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌，这是乙肝的三部曲。要阻止疾病进展，阻止肝炎、肝硬化、肝细胞癌三部曲，一旦有肝纤维化，就要抗纤维化治疗，阻断乙肝肝纤维化、肝硬化进展，预防肝癌的发生。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。当抗病毒、保肝、抗纤维化措施都做好了以后，就能预防肝肿瘤的发生。因此，治疗药物涉及抗病毒药物、抗纤维化药物，也就是“双抗”，另外还有保肝药物。对于乙肝的治疗，临床指南和共识都表明要抗病毒和抗纤维化同步进行。“很多乙肝病人问我还能活多久，我告诉他们，只要控制得好，没有并发症，该做的都做到，对大部分人来说，不会影响寿命。”

　　辛永宁强调，肝纤维化是肝硬化发展过程中的关键步骤，是一个量变到质变的过程。所以一旦有了进展期的肝纤维化，就一定要打断这个环节。“很多人觉得抗病毒就可以了，并非如此。我常会举一个例子，喝酒的人导致酒精性肝病、肝硬化，病人来问是不是把酒戒了就ok了？实际上是，病因虽然去除了，但肝脏已经形成纤维化、硬化，不进行抗纤维化、抗硬化治疗，疾病依然会进展。”辛永宁表示，对乙肝来讲，同样道理。抗乙肝病毒把病因去除后，若不进行抗纤维化治疗，部分病人病情依然会进展。抗纤维化治疗是在抗乙肝病毒病因治疗基础上的一个非常重要的治疗。

　　双抗治疗中，第一抗就是抗病毒，用核苷类或核苷酸类药物，目前比较经典的包括恩替卡韦、替诺福韦、富马酸丙酚替诺夫韦、艾米替诺福韦等，对有些达到治愈优势的病人，可能还会联合干扰素治疗；第一抗就是抗纤维化，比较经典的、写进指南的药物一般是中成药，像扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等，需要在医生的经验下选择比较适合的治疗方案。

　　抗纤维化与肝硬化逆转相关。辛永宁表示，部分肝硬化是可以逆转的，如今70%-80%甚至90%的肝硬化可成功逆转，尤其是在肝纤维化阶段。他指出，肝硬化分为5级或6级，主要分代偿期和失代偿期。一旦进入失代偿期肝硬化，病人出现腹水、肝性脑病、消化道出血等，想要逆转确实难度很大。所以，应在早期就进行干预，越早干预，逆转的可能性越大。“在二级纤维化时就开始干预，就很容易逆转为一级，但一旦到了4级纤维化，想逆转难度很大。”

　　何时可以停止抗纤维化治疗？辛永宁称，如果肝弹检测值下降到正常值范围后，1年期间至少连续2次以上检查均正常且其血清酶学指标及影像学指标稳定，相关证候消失，可考虑停止肝纤维化治疗，并作长期随访。

　　辛永宁：“转阴”的概念分三种，不同层次的“转阴”，有不同的时间和不同的要求。第一种是HBV DNA的转阴，现在一般24周到48周抗病毒治疗，90%以上可抑制病毒，HBV DNA转阴，如果48周用药DNA依然没有转阴，考虑要调整方案；第二种“转阴”是“大三阳”转“小三阳”，叫E抗原的转阴，难度就比较大，一般病人的一年转阴率可按个位数计；第三种“转阴”就是表面抗原转阴，它是乙肝达到治愈的一个终极目标，存在于特定优势人群里，国内专家认为，表面抗原＜1500，联合干扰素等其他综合治疗，一年转阴率能达到30%以上。

　　辛永宁：只要控制好乙肝病毒复制，长期服药，长期控制，阻止病情进展，没有肝纤维化，没有并发症，可以获得与正常人一样的预期寿命。

　　辛永宁：我不建议现在停药。如果10年前如果“大三阳”转成“小三阳”，稳定DNA阴性一年以上可以尝试停药，但现在来讲，这种情况一旦停药，病毒复发后，重新转成“大三阳”，会加大治疗难度，所以我建议长期服药。况且抗病毒药物集采之后可及性更强，价钱也很便宜。

　　辛永宁：我们抗病毒治疗的随访，开始每个月一次，正常就每三个月、每六个月复查一次，每次复查七八项，包括肝功能、乙肝5项，HBVDNA、甲胎蛋白、血常规、尿常规、肝胆B超等，全部检查都正常的话，证明病情控制得非常好，未来发生肝癌的风险越来越低。

　　发生乙肝肝癌的高危因素，包括有肝癌家族史、有肝硬化背景、HBVDNA控制不住、表面抗原水平特别高且降不下来。只要这些方面控制好了，HBV DNA、肝脏炎症、纤维化控制住了，又定期复查，未来发生肝癌的风险肯定会大大降低。

　　辛永宁：反弹的原因，一个是依从性问题，病人如果不按时吃药，我们统计过，如果一个月漏服三片药，这个月治疗的效果就大打折扣；二个是用药的问题，现在药物可及的层面比较多，有的吃恩替卡韦，有的吃替洛福韦，还有人吃阿德福韦这些淘汰了的非一线用药，那么有没有可能出现了耐药，这是很关键的问题；三个是有没有感染其他亚型乙肝病毒，有的人表面抗原是阳性，表面抗体也是阳性，可能感染了不同的乙肝病毒亚型。因此，一旦出现乙肝病毒反弹，一定要积极找原因，目前都有手段来检测。

　　辛永宁：纤维化是可以逆转的，要看时什么原因导致的肝纤维化。比方说，乙肝导致很轻的肝纤维化，把乙肝病毒控制住了，没有炎症，纤维化会慢慢逆转，但前提是接受了病因治疗，再结合一定抗纤维化治疗，效果会更好。

　　辛永宁：肝纤维化的检查手段有很多。肝纤维化的金标准是肝穿刺活检。无创检测则有肝脏瞬时弹性成像检测，可以无创诊断肝纤维化，测出肝硬度。当数值达到7.0-9.5kPa，说明被检测者可能有肝脏纤维化的情况；如果测定数值在9.5-12.5kPa，说明肝脏已经有严重的肝纤维化；如果数值超过12.5kPa，则说明肝脏已经出现肝硬化的情况。此外还有血清学检测和超声检查。

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