不知不觉中，长春长生疫苗作假事件过去快一年了。从该事件开始，中国连续爆出多起疫苗负面事件。在陶医生看来，这些事件的集中爆发绝非偶然，而是既往预防接种工作中小失误、小瑕疵不断积累，终于量变到质变的一个必然过程。

　　第一部分是狂犬病疫苗生产过程作假，这是轰动全国甚至全球的大事，为了预防这种恶性事件，我国拟出台《疫苗管理法》。然而，这些问题狂犬病疫苗的质量还是合格的，所以造假事件并没有实质性影响到公众的健康。

　　第二部分是某批白百破疫苗不合格，这事发生在狂犬病疫苗作假事件前半年，本来没有引起太大的动静，但因为狂犬病疫苗作假事件而被连带挖出来后。这件事的影响力不如作假事件，但却有可能实质性影响到公众健康。

　　今天，陶医生就来开诚布公地聊聊白百破疫苗的问题，这个问题至少已经存在了12年，现在到了必须正视的时候了，不能再放之任之，以至于最终酿成大难。

　　我国给孩子免费接种白百破疫苗历史可以追溯到上世纪70年代。白百破疫苗预防白喉、百日咳和破伤风，但是该疫苗针对这3种疾病的预防效果并非都那么好。确切地说，对于白喉和破伤风的预防效果很好，对于百日咳的预防效果不尽人意，而且不良反应偏高。

　　当时，我国对于该疫苗百日咳预防效果欠佳认识不足，但对于其不良反应偏高颇为重视，这是因为有前车之鉴。

　　上世纪70年代后期，在英国和日本，都发生了因该疫苗不良反应高而出现接种的风潮。最后通过改良疫苗生产技术，基本解决了安全性问题，这两个国家的白百破疫苗接种率才得以恢复。但在接种率低谷期间，发生了很多百日咳病例，疾病的严重后果要远远超过疫苗不良反应的负面影响。

　　不良反应高的白百破疫苗，含有完整的百日咳杆菌体，被称为全细胞疫苗。改良后的白百破疫苗，不含百日咳杆菌体，只是含有菌体有效成分的提取物，被称为无细胞疫苗。

　　在默认白百破全细胞疫苗和无细胞疫苗一样有效的前提下，既然无细胞疫苗更加安全，那么无细胞疫苗就成了目前世界主流的白百破疫苗。我国也在这个默认思路的指导下，从2007年起用白百破无细胞疫苗替代全细胞疫苗，使用至今已经12年了。

　　白百破全细胞疫苗里至少含有5000种以上的成分，其中大多数是对于预防效果没有意义的杂质成分，造成不良反应偏高也就不难理解了。找到有效成分做成疫苗，避免成分过于复杂，减少不良反应，这个疫苗改良思路是对的，然而科学时不时地会给你来点意外。

　　这个意外就是：其实我们还不知道预防百日咳，到底哪些成分是关键性有效成分。因为这个无知，导致我们误以为白百破无细胞疫苗与全细胞疫苗一样有效。实际情况却是，在那些使用无细胞疫苗多年的发达国家，百日咳出现了疫情复燃的现象。为此，世界卫生组织在2014年7月发布了百日咳疫苗选择指导意见，明确指出：

　　与国际现有的白百破全细胞疫苗相比，已获上市许可的无细胞疫苗基础免疫效力较低，免疫力减弱速度较快，阻断百日咳传播的影响力较弱。不建议使用全细胞疫苗的国家改用无细胞疫苗，除非财政负担得起多剂次无细胞疫苗。使用无细胞疫苗的国家，应至少安排5剂。

　　以上就是国际上关于白百破疫苗使用和百日咳疫情的大图景，再来看看我国白百破疫苗使用过程中的问题吧。

　　在2007年以前，我国给儿童在3、4、5和18月龄接种白百破全细胞疫苗，6岁接种白破疫苗，2007年之后逐步把全细胞疫苗替换为更安全的无细胞疫苗。

　　在长春长生事件爆发后，有网友发现使用了不合格白百破疫苗的山东省，其百日咳疫情在全国范围内最高（占全国的1/3），推测可能与使用不合格白百破疫苗有关，实际这是误会。

　　山东省百日咳疫情最高的真实原因，是因为加强了监测，报告的病例就多，和接种不合格白百破疫苗之间不存在明确的因果关系。如果全国都加强监测，那么我国的百日咳病例数将大幅度增加，这才是真实的世界，究其根本原因就是白百破无细胞疫苗效果不佳。

　　2018年《疫苗与免疫》杂志上有一篇贵州省对两个百日咳高发地区人群百日咳免疫水平研究，结果是这样的：

　　针对百日咳毒素的抗体，全人群阳性率只有1.6%，已经接种过4剂白百破疫苗的2~3岁儿童中的阳性率只有1.5%。全人群中易感者（指抗体低于保护水平）的比例为62.4%，2~3岁易感儿童的比例为89.2%。

　　请大家注意，我们先不考虑白百破疫苗免疫效果与保护力之间的关系，百日咳毒素抗体只是免疫效果的一部分，至少还要考虑丝状血凝素抗体才行。然而，百日咳毒素抗体那么低，丝状血凝素抗体会乐观吗？

　　上述数据还是接种了合格白百破无细胞疫苗的结果，就算白百破疫苗再不合格，实际的免疫效果也没法更糟糕了，不是么？

　　现在，我们已经知道全细胞疫苗的保护效果更好，但开弓没有回头箭，我国是不可能再改回全细胞疫苗了，只能在继续使用无细胞疫苗的前提下，通过改变接种策略来提高对百日咳的预防效果。下面，我提出两个可以在2019年内实现的短期建议：

　　国际主流的白百破疫苗最早接种年龄是6周龄～2月龄，我国却安排在3月龄，这对于预防婴幼儿百日咳明显不利，这样安排的初衷到底是什么？希望有人可以考证一下。

　　由于这个缘故，含有白百破疫苗的进口五联疫苗在进入我国时，也做出了妥协。五联疫苗有【2、3、4和18月龄】和【3、4、5和18月龄】两个程序，后者完全是为了迎合很多专业人员认为白百破疫苗只能从3月龄起接种的固有思维。国产的四联疫苗，更是没有突破这个思维，只有【3、4、5和18月龄】的接种程序。

　　现在认为，即便是刚出生的婴儿，也可能感染百日咳。为了预防婴幼儿百日咳，尽早接种白百破疫苗是必须的，然而目前最早是6周龄，那么如何预防6周龄前的感染呢？

　　一个措施是给孕妇接种白百破疫苗，希望妈妈产生的抗体能多给宝宝一点，让宝宝坚持到6周龄打上疫苗。另一个措施是给宝宝周围人群接种白百破疫苗，降低这些人把百日咳杆菌传给宝宝的机会。这两个措施合并起来，可以称为蚕茧策略（见下面视频）。

　　可见，为了预防婴幼儿感染百日咳，我们想了很多办法。在我国，目前还按无法给接种白百破疫苗（缺乏接种的剂型），唯一能做的就是把最早接种年龄往前提。

　　是否一定要做临床试验来证明可以提前呢？从科学的严谨性来说是需要的，但是基于我们对白百破疫苗的认识，完全可以先决定提前，然后在实践中继续研究。

　　那么谁来拍板决定，在没有做临床试验的情况下白百破疫苗提前到6周龄或2月龄接种呢？我认为这是国家免疫规划专家咨询委员会的职责所在。

　　我国于2017年10月成立国家免疫规划专家咨询委员会（专委会），其职责包括对国家免疫规划重大政策提出论证意见。我认为，专委会的专家们集体决议将我国白百破疫苗接种年龄从3月龄提前到2月龄（甚至1.5月龄），这在科学上是站得住脚的。

　　没有理由认为，国外的白百破无细胞疫苗可以1.5-2月龄接种，甚至是全细胞疫苗也可以在1.5-2月龄接种，我国的国产共纯化疫苗就不能这样接种。

　　世界卫生组织建议，儿童至少需要接种5剂白百破无细胞疫苗，我国目前只安排了4剂，保护效果当然不会好。

　　匪夷所思的一件事是，我国的白百破无细胞疫苗其实可以接种到6岁，但不知为何6岁安排的竟然是白破疫苗。这个安排到底是怎么回事，我一直没有搞明白。

　　我建议，专委会如果找不到6岁不能接种白百破无细胞疫苗的理由，那么应该及时纠正这个问题，赶紧修改国家免疫规划疫苗的接种程序，6岁用白百破无细胞疫苗替代白破疫苗。

　　在前面的介绍里，我们知道白百破全细胞疫苗改成无细胞疫苗是一次工艺升级，解决了安全性问题，但损失了部分预防效果。

　　实际上，无细胞疫苗还分为两种工艺，一种叫做共纯化疫苗，一种叫组分疫苗。共纯化疫苗是在全细胞疫苗基础上简单升级，成本低（单支采购价4元左右），但重大缺点是其中百日咳的有效成分无法精确定性和定量，其预防效果也就能难保证。组分疫苗则是把有效成分提取出来后，精确定量后配方做成的疫苗，其预防效果的稳定性就高很多。

　　打个比方，如果要煮一锅豆子汤，规定放红豆100粒，绿豆100粒。共纯化疫苗就相当于随便抓一把豆子扔进锅里，说不定缺了绿豆或红豆，豆子的数量也不可能准确。纯化疫苗就是数好100粒红豆和100粒绿豆放进锅里，豆子种类和数量一清二楚。

　　白百破组分疫苗的问题就是工艺复杂，成本高。但是，组分疫苗是未来的发展趋势，建议专委会在讨论白百破疫苗接种策略时，能出台鼓励企业生产组分疫苗的配套政策。

　　百日咳已经不是一个儿童疾病，青少年和的长期咳嗽也有很多是百日咳感染。目前，我国的百日咳控制只关注儿童，只生产儿童剂型白百破疫苗（没有给青少年和接种的剂型白百破疫苗），只给儿童接种，这是不全面的控制策略。

　　美国已经明确建议给孕妇接种白百破疫苗来减少新生儿感染的风险，蚕茧策略也需要给接种白百破疫苗。本身为了自己预防百日咳以及破伤风，也应该定期（5～10年）接种白百破疫苗。因此，我国的剂型白百破疫苗供应，应该纳入专委会讨论的视野。

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